به گزارش تیترشهر : موضوع بیمه و چالش‌های پیش روی سازمان بیمه سلامت، بدهی‌های این سازمان به مراکز درمانی و گلایه مردم جامعه در خصوص قطع ارتباط این سازمان با مراکز درمانی خصوصی از جمله مواردی است که این روزها در رسانه‌های مختلف پیرامون آنها بحث و تبادل نظر می‌شود. موضوعات مهمی که گاه گلایه‌های مردم جامعه را در پی داردو به عده‌ای از کارشناسان معتقدند بیمه سلامت دیگر کارایی روزهای نخست اجرای طرح تحول سلامت را نداشته و برخی نیز معتقدند بیمه رایگان سلامت باید پناهگاهی برای قشر محروم جامعه باشد و پوشش بیمه‌ای محرومین را اولویت خود قرار دهد.
برای بررسی بیشتر ابعاد این موضوعات مطرح شده در رسانه‌ها و آخرین تحولات این سازمان گفت‌وگویی را با طاهر موهبتی، مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران ترتیب دادیم.
موهبتی در دوره وزارت سید حسن قاضی زاده هاشمی مسؤولیت معاونت حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت و معاون برنامه‌ریزی و هماهنگی را برعهده داشت و پس از آن به عنوان مدیر عامل بیمه سلامت منصوب و حکم وی در دوره وزارت سعید نمکی نیز تمدید شد.
* در خصوص بدهی های سازمان توضیح دهید؟
موهبتی: طی هفته گذشته ۵۰ درصد از بدهی‌های خودمان را در سال ۹۷به بخش‌های تصویربرداری، فیزیوتراپی، پزشکان و درمانگاه‌ها پرداخت کردیم. یعنی در حقیقت بدهی‌های ما از مهرماه به بهمن ماه کاهش یافته است که این عدد قابل توجهی است. باید نیم نگاهی به منابع بیمه سلامت بیاندازیم و ببینیم رشد این منابع از سال ۹۰ تا به امروز چگونه بوده است. نرخ رشد مرکب می‌گوید که سالیانه چقدر منابع و مصارف سازمان افزایش پیدا کرده است. جالب است که بدانید از سال ۹۰ تا پایان سال ۹۵ منابع کشور در حوزه بیمه سلامت سالیانه ۲۶ درصد افزایش داشته است.
اگر اوراق چاپ نمی‌شد زیان انباشته ما به ۱۲ هزار میلیارد تومان می‌رسید
*آیا رشد منابع و میزان مصارف شما یکسان بوده است؟
موهبتی: مصارف کشور به طور سالیانه 44 درصد بوده است، یعنی در عرض ۵ سال ۲۰۰ درصد مصارف کشور افزایش یافته است در حالی که منابع ما چیزی حدود ۱۲۰ درصد بدون انتشار اسناد خزانه افزایش داشته است، یعنی تفاوت بین منابع و مصارف در عرض پنج سال حدود 90 درصد بوده است و مصارف ما از منابع 90 درصد پیشی گرفته است. برای سازمان‌هایی مانند بیمه سلامت این موضوع قابل درک نیست.
اغلب کشورهای پیشرو در چارچوب منابع برای مصارف خود برنامه‌ریزی می‌کنند. در حالی که شما مشاهده می‌کنید در سال ۹۵، ۸هزار میلیارد تومان اوراق چاپ می‌شود و در پایان سال ۹۵ زیان انباشته ما ۴۴۰۰ میلیارد تومان است، یعنی اگر اوراق چاپ نمی‌شد زیان انباشته ما به ۱۲ هزار میلیارد تومان می‌رسید.
حال جالب است که در ادبیات اقتصادی، طبق قانون تجارت اگر شرکتی ۵۰ درصد سرمایه اولیه ثبت شده زیان بدهد آن شرکت باید منحل شود و ورشکسته است. و جالبتر این که بدانید در سال ۹۵ اگر 8هزار میلیارد تومان اوراق منتشر نمی‌شد، هزار و ۶۰۰ برابر آن نصاب حساب زیان انباشته داشتیم. حالا که اوراق چاپ شده ۵۱۶ برابر نصاب تعیین شده برای انحلال شرکت‌ها زیان انباشته داریم یعنی ۵۱۶ بار قبل‌تر باید منحل می‌شدیم. دلیل عدم انحلال ما این است که ما یک شرکت دولتی هستیم اما نمی‌توانیم اصول اقتصادی را زیر پای بگذاریم.
*درخصوص مشکلات به وجود آمده برای بیمه سلامت آسیب‌شناسی صورت نگرفته است؟
موهبتی: به طور حتم ما آسیب‌شناسی انجام دادیم، و علت مشکل را بررسی کردیم تا ببینیم و اتفاقات اخیر به دلیل چه مشکلاتی بوده است. در سال ۹۶ آینده پژوهی که انجام شد متوجه شدیم اگر باهمین فرمان پیش برویم در سال 96 باید 10هزار و ۸۰۰ میلیارد تومان زیان انباشته داشته باشیم در سال97، ۱۴هزار میلیارد تومان و در سال ۹۸، ۱۸هزار میلیارد تومان زیان انباشته داشته باشیم.
نتیجه آینده‌پژوهی ما این بود که به اندازه پولی که در اختیار داریم هزینه نمی‌کنیم و تقریبا دو برابر آن هزینه می شود، دستگاه‌های بالاسری مانند مجلس شورای اسلامی، شورای عالی بیمه و بعضاً هیأت وزیران در گذشته مصوباتی را می‌دهد که بار مالی آن دیده نشده است. و یکباره به بیمه‌سلامت تکلیف شد که تعداد زیادی از افراد جامعه باید تحت پوشش بیمه درآیند در حالی که بار مالی آن دیده نشده است.
در مقطعی به ما اعلام شد که چهار الی پنج بیماری به بیماران خاص اضافه شود و وزارت بهداشت باید در این زمینه پاسخگو باشد. درحالی باید به این بیماران خدمات بدهیم که این بیماری‌های حدود ۳ هزار میلیارد تومان بودجه لازم دارد اما ما را به ردیف بودجه‌ای که حدود ۳۰۰ میلیارد تومان بیشتر پول ندارد حواله می‌کنند که در سال‌های قبل محل هزینه آن مشخص شده است.
پوشش بیمه‌ای 4700 خدمت درمانی
*چند خدمت بیمه‌ای را پوشش می‌دهید؟
موهبتی: سال‌های متمادی تعرفه‌ها را تغییر می‌دهیم و هیچ کس با افزایش تعرفه ها مخالفت نمی‌کند منطق این است که زمانی که بر اساس منابع و مصارف کشور حرکت می کنیم نمی توانیم تعرفه‌ها را افزایش ندهیم قانون اعلام می‌کند که معادل منابع و قیمت تمام شده تعرفه افزایش پیدا کند اما معتقدیم افزایش باید معنادار باشد و منابع آن دیده شود. اگر این اتفاق نیفتد بدهی روی بدهی انباشته می شود. به لحاظ اقتصادی مطالبات مطب و مراکز تصویربرداری و سایر ارائه دهندگان خدمات سلامت باید به موقع پرداخت شود و اگر این اتفاق رخ ندهد این مراکز متحمل ضرر اقتصادی خواهند شد.
در یک جمعیت 14 میلیونی کسری‌ها به ۵ هزار میلیارد تومان می‌رسد که این موضوع نشان دهنده تفاوت درآمدی و هزینه‌ای است
در سال ۹۷ دولت برای یک خانواده سه نفره، صد هزار تومان پول در اختیار ما گذاشت در صورتی که ما برای آن خانواده ۱۳۲هزار و ۸۰۰ تومان هزینه کردیم؛ در یک جمعیت 14 میلیونی کسری‌ها به ۵ هزار میلیارد تومان می‌رسد که این موضوع نشان دهنده تفاوت درآمدی و هزینه‌ای است. برخی ادعا می‌کنند که بسته را خدمت را کوچک کنیم در حال حاضر ۴۷۰۰ خدمت، ۴۷ هزار تجهیزات پزشکی و ۲۴۵۰ قلم دارو در بسته خدمات قرار دارد که کاهش دادن آنها دور از ذهن به نظر می‌رسد.
پوشش بیمه‌ای 40 میلیون نفری
* چند درصد جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت بیمه رایگان هستند؟
موهبتی: ۱۱ میلیون نفر در بازه‌ای بیمه رایگان شدند که با هزینه امروز هر یک میلیون نفر، ۵۸۰ میلیارد تومان بار مالی بر دوش بیمه سلامت می‌گذارد. در سال اول اجرای طرح فقط ۱۳ درصد منابع تخصیص یافت. ما ۴۰ میلیون جمعیت تحت پوشش داریم که ۸۵ درصد آنها (34 میلیون نفر) با احتساب روستائیان بیمه رایگان هستند که در سال ۹۶ بسیاری از آنها توانایی پرداخت حق بیمه را داشتند.
در سال 92، چهار میلیون و دویست هزار نفر جمعیت تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان، 15 درصد حق بیمه را خودشان پرداخت می‌کردند که پس از شکل گرفتن بیمه رایگان این افراد نیز به سفره بیمه رایگان منتقل شدند. روزی که ما بیمه را تحویل گرفتیم این جمعیت به 4 هزار نفر کاهش یافته بود.
ماجرای قطع ارتباط بیمه سلامت با بخش خصوصی
*چرا ارتباط شما با بخش خصوصی قطع شده است؟
موهبتی: چنین مطلبی اصولاً صحیح نیست اما، در مقطعی اصلاحاتی را آغاز کردیم، گفتیم فردی که بیمه رایگان است نباید به بخش خصوصی مراجعه کند که این تصمیم نیز بر اساس تبصره 17 قانون بودجه انجام گرفت، از آبان ماه سال 96 مراجعه افراد دارای بیمه رایگان را در بخش خصوصی محدود کردیم اما رسانه‌ها اعلام کردند که طرح تحول سلامت شکست خورد، این اقدام اصلاحی مبتنی بر تکلیف قانونی بوده است و باید بیمه رایگان برای مردم محروم استفاده شود.
فردی که بیمه رایگان است نباید به بخش خصوصی مراجعه کند که این تصمیم نیز بر اساس تبصره 17 قانون بودجه انجام گرفت
*آیین‌نامه ارزیابی وسع به کجا رسید؟
موهبتی: آیین نامه ارزیابی وسع، برای افرادی که از بیمه سلامت تخفیف بگیرند یا بیمه رایگان شوند، در کمیسیون اجتماعی دولت طی هفته جاری در حال بررسی است و در هفته آتی نهایی می‌شود.
در سازمان دارای 5 صندوق هستیم، که صندوق‌های بیمه سلامت، صندوق سایر اقشار ، صندوق روستایی، صندوق کارکنان دولت و صندوق بیمه رایگان از جمله این صندوق‌ها هستند. فردی که توانایی پرداخت هزینه در بخش خصوصی را دارد لزومی ندارد که تحت پوشش بیمه رایگان قرار داشته باشد. و اصولاً بیمه شدگان رایگان فقط باید به بخش دولتی مراجعه کنند. فردی که توانایی پرداخت هزینه را دارد باید صندوق خود را عوض کند و به صندوق بیمه سلامت ایرانیان مراجعه کنند، در این صورت به بخش خصوصی نیز می توانند مراجعه کنند.
تولید 800هزار نسخه الکترونیک
*در خصوص الکترونیکی شدن خدمات چه اقداماتی انجام داده‌اید؟
موهبتی: هر اقدامی در بیمه سلامت نیازمند آی تی است و امروز آی تی ضرورت است. در بیمه سلامت معاونت آی تی ایجاد شده است. کار نسخه الکترونیک آغاز شده است در 127 شهر این اتفاق رخ داده و تاکنون حدود 800 هزار نسخه تولید شده است.
در 225 بیمارستان رسیدگی الکترونیکی اسناد آغاز شده است و تا پایان سال این رقم به 605 بیمارستان خواهد رسید.
این کار سخت است دارای تغییر رفتار است و حتی تغییر رفتار مثبت نیز با مقاومت‌هایی همراه است در برخی از کشورها اجرای کامل این طرح حدود 10 سال طول کشیده است. دلیل کندی در اجرای طرح، مقاومت اجتماعی است و انگیزه‌های مادی نیست.تغییر دارای مقاومت است و لازم است این کار به مرور انجام شود و اجرایی شدن این کار به نفع نظام سلامت است. یادمان نرود و فرایندهای الکترونیکی طی زمان بلوغ پیدا می‌کند و باید به این موضوع توجه داشت.
*در خصوص اجرای راهنماهای بالینی توضیح دهید؟
موهبتی: یکی از مهم‌ترین کارها تدوین گایدلاین‌ها و راهنماهای بالینی بود که 450 راهنمای بالینی تاکنون ابلاغ شده است. ساماندهی مراجعه و استفاده از خدمات درمانی از جمله مواردی است که پیگیری شده است. با ابلاغ راهنماهای بالینی دیگر فردی نمی‌تواند چندین بار در ماه «ام آر آی» رایگان انجام دهد و این اقدام از تقاضای القایی جلوگیری می‌کند. به طور مثال خانم باردار تنها مجاز است بر اساس راهنمای بالینی 3 بار به سونوگرافی مراجعه کند.
در سال 97 زیان انباشه ما زیان انباشته سازمان 47 درصد کاهش یافته است، بدهی ما باید خیلی بیشر بود به دلیل اینکه در 4 ماه آخر سال 97 دریافتی نداشتیم، خظ قرمز ما این است که بیمار و محروم واقعی آسیب نرسد،در کشورهای اروپایی راهنماهای بالینی به درستی اجرا می‌شود و نباید به محض مراجعه بیمار برای وی «ام آر آی» نوشت و هزینه به نظام سلامت تحمیل کرد، اشعه سی تی اسکن مضر است و اجرای راهنماهای بالینی صیانت از حقوق بیمار است.در ده سال گذشته امسال اولین باری است که در سال 97 نسبت به سال 96 کمتر هزینه شده است.
رسیدگی سریع به شکایات مردمی
*برخی از بیماران گلایه دارند که آنها برای درمان به خارج از بیمارستان ارجاع داده‌اند در این خصوص توضیح دهید؟
موهبتی: در برخی مواقع اعلام می‌شود بیماران برای اعمال جراحی به خارج از بیمارستان و کلینیک‌ها ارجاع داده می‌شوند ما بارها این گزارش‌ها را پیگیری کرده‌ایم اما هیچ‌گاه جز 122 مورد موارد گزارشی مستند نبوده است که ما با این موارد برخورد کرده‌ایم.
*این اقدام چقدر از هدررفت منابع شما جلوگیری کرده است؟
موهبتی: اصلاحات انجام گرفته از جمله هدفمند نمودن بیمه رایگان به سمت گروه های نیازمند، رفع هم پوشانی، استقرار سازمان الکترونیک و با اجرای راهنمای بالینی در سال 97 نزدیک به 3700 میلیارد تومان از هدررفت منابع جلوگیری کرده‌ایم.
*چقدر از همپوشانی بیمه‌ای تا کنون حذف شده است؟
موهبتی: 4 میلیون 800 هزار رفع همپوشانی از سوی بیمه تأمین اجتماعی به ما علام شد که دو میلیون در عرض یک سال حذف شد، بقیه همپوشانی‌ها با بیمه روستایی است. این رفع همپوشانی نیازمند بازه زمانی 5 ساله است که وقتی فرد برای تمدید دفترچه مراجعه می‌کند همپوشانی حذف شود و دلیل آن اعتبار 5 ساله دفترچه بیمه روستائیان است.
شناسایی همپوشانی از طریق آی تی در زمان دریافت خدمت از بیمارستان‌های دولتی درحال انجام است. اکنون در زمان مراجعه افراد به بیمارستان دفترچه‌های آنها کنترل و در صورتی که فرد دارای دفترچه بیمه تامین اجتماعی باشد باید از آن استفاده کند، ما بیمه رایگان هستیم و اولویت استفاده از دفترچه تامین اجتماعی است.
راه‌اندازی پایگاه درمان بیمه شدگان در سازمان بیمه سلامت
* از پایگاه درمان بیمه‌شدگان چه خبر؟ چه زمانی این پایگاه تاسیس خواهد شد؟
موهبتی: پایگاه برخط اطلاعات بیمه شدگان درمان کشور در سازمان بیمه سلامت تشکیل خواهد شد، سال گذشته چندین بار مناقصه برگزار شد که در نهایت با یکی از شرکت‌های دولتی قراردادی بسته و به نظر می‌رسد ظرف سه یا چهار ماه آینده شکل بگیرد. آن موقع همه اطلاعات در این پایگاه ثبت می‌شود و دفاتر پیشخوان و ارائه دهندگان خدمات سلامت می توانند از این اطلاعات استفاده کنند. یکی از مشکلات این است که فردی دارای دفترچه بیمه سلامت است وقتی در جایی شاغل می‌شود دفترچه تامین اجتماعی هم دریافت می‌کند که متاسفانه در این زمان کنترلی صورت نمی‌گیرد.
در خصوص فعالیت‌های اقتصادی و بنگاه داری نیز رویکرد ما واگذاری فعالیت های اقتصادی است و اصولاً شرکت های مذکور سهم جدی در منابع سازمان ندارند و کار بیمه بنگاه داری نیست
*در حال حاضر میزان بدهی‌های شما چقدر است؟
موهبتی: اکنون ما 5 هزار میلیارد تومان بدهی داریم و البته کماکان بر پرداخت منظم ماهیانه به ارائه دهندگان خدمت تأکید داریم و امیدواریم با کمک دولت بتوانیم بدهی های سال 97 را به مانند سال 96 تسویه کنیم. در خصوص فعالیت‌های اقتصادی و بنگاه داری نیز رویکرد ما واگذاری فعالیت های اقتصادی است و اصولاً شرکت های مذکور سهم جدی در منابع سازمان ندارند و کار بیمه بنگاه داری نیست. تمام هموطنان می‌توانند هر گونه تخلف در این زمینه را با سامانه 1666 در میان بگذارند.
